Работа с кризисами

   Общие понятия о кризисах

Кризис по определению означает "развилку на дороге" или поворотную точку, подразумевает напряженное, тревожное состояние, которое не может переносится безразлично. Кризис ограничен во времени: что-то должно измениться, нельзя оставаться в кризисе постоянно. Решение любого кризиса может быть достигнуто только решимостью на какое-либо действие.

Возрастными кризисами условно называются переходные этапы от одного возрастного этапа к другому. В детской психологии эмпирически отмечалась неравномерность детского развития, наличие особых, сложных моментов становления личности. Различают три возрастных кризиса: 3 года, 7 лет и 13 лет. Нередко возрастные кризисы сопровождаются проявлением отрицательных черт поведения (конфликтность в общении, упрямство, негативизм и т.п.). Источник этого явления – противоречие между возросшими физическими и духовными возможностями ребёнка и ранее сложившимися видами деятельности, формами взаимоотношений с окружающими, приёмами педагогического воздействия. Негативные проявления возрастных кризисов не являются неизбежными. Гибкая смена воспитательных воздействий, учёт происходящих перемен могут значительно смягчить протекание кризиса.

В жизни человека кризисы отмечаются как результат изменения хода событий вследствие какой-либо потери. Любой клиент может быть в кризисной ситуации, поэтому каждый консультант должен уметь узнавать признаки кризиса.

Динамику кризиса упрощённо можно представить следующим образом. В начальной стадии внешние или внутренние события становятся слишком сильны. Человек понимает, что он проиграл чему-то, с чем не смог справиться, имея уже готовые привычные средства, ресурсы, т.е. используя уже имеющиеся модели поведения или обращаясь к тем, кому доверяет. Если на этой стадии работа с собственными ресурсами проходит для человека с пользой или приносит успокаивающий эффект, то кризис проходит. Если привычные ресурсы не помогают, то разворачивается кризис. Первоначально возрастают чувство дискомфорта и тревожности, т.е. увеличивается напряжение. Далее человек может обратиться за помощью к неизвестным ранее людям и социальным институтам. Тут он находится на стадии кризиса, называемой “поворотная точка”. На этой стадии возникает риск суицида. Если кто-то вмешается на этих стадиях, то можно придти к решению кризисной ситуации. Следующий этап кризиса – это реорганизация. Клиенту необходима помощь в нахождении новых внутренних или внешних ресурсов или пересмотр тех возможностей, которые, казалось бы, провалились. Завершающая стадия кризиса – восстановление, когда клиент восстанавливает нормальный уровень функционирования и ощущение жизненной стабильности.

Эффективная терапия кризисов фокусируется на чувствах, которые человек испытывает в настоящий момент, и на событиях ближайшего прошлого. Рассматривается, что человек чувствует сейчас, взаимоотношения на сейчас, возможные ресурсы на сейчас и все это вместе на тот момент, когда начался кризис. Значит, в этом состоит отличие методик экстренной психологической помощи от других форм психотерапии.

Чувства в кризисе

Для успешной кризисной терапии требуется, чтобы психолог-консультант знал, что человек в кризисном состоянии находится во власти чувств. Задача психолога – объяснить клиенту его чувства, а не воздействовать на его поведение. Клиент ведёт себя в соответствии с тем, что он чувствует. Клиент, обращающийся за психологической помощью в условиях кризиса, как правило, испытывает определённую гамму чувств:

1) главное чувство – это тревога. Она помогает в мобилизации против угрозы, но в то же время создает замешательство, искаженные и негативные суждения, сомнительные решения и пораженческое поведение;

2) беспомощность. Когда почва уходит из-под ног, происходящие внешние события и множество незнакомых эмоций продуцируют чувство беспомощности;

3) печаль обычно отмечается как результат переживания утраты;

4) часто встречается чувство стыда – когда человек чувствует себя некомпетентным и зависимым от других;

  гнев обычно является компонентом тех состояний, которые могут быть адресованы другим людям, событиям или же себе.

Считаю важным отметить тот факт, что человек в кризисе испытывает амбивалентные чувства. В нём борются противоположные устремления: зависимости и независимости, уверенности в своих силах со стремлением переложить ответственность на других, эмоционального контроля с его потерей. Все эти чувства вызывают в человеке снижение самооценки; человек находит упорядоченный и тщательно сконструированный мир шатким и непонятным; теряет доверие к собственным суждениям.

Особенности консультации клиентов в состоянии кризиса

Выделяют три важных качества для эффективности психологического консультирования: уважение (отношение к клиенту как к нормальному человеку); добродушие (консультант должен быть человечным, подлинным); эмпатия (способность достоверно понимать клиента и возвращать это понимание обратно клиенту). Другими словами, консультант должен уметь встать на позицию клиента.

Выделяют четыре стадии кризисной терапии. Обязательная стадия, которую необходимо достигать – это принятие решения.

Стадия 1 – Принятие. Эта первая стадия направлена на установление контакта с клиентом. В начале беседы он может находиться в нерешительности, замешательстве, связанном с тревогой, гневом, печалью, сомнениями, чувством вины.

Стадия 2 – Проблема. Задача этой стадии – помочь клиенту в определении и прояснении проблемы и конфликта, связанного с проблемой. Конфликт может иметь много причин. В конце клиент должен обозначить свою проблему.

Стадия 3 – Альтернативы. Задача этой стадии – облегчить клиенту исследование возможных альтернатив, их возможные последствия. Очень важно помнить, что мы не имеем всех ответов и не можем позволять себе говорить другим, как им строить свою жизнь. Право на решение принадлежит клиенту. Консультант подводит его к проблеме с его собственными силами и ресурсами. Если клиент решает эту проблему, то более вероятно, что со следующей кризисной ситуацией он справится сам.

Стадия 4 – Принятие решения. Решение приходит, когда клиент чувствует, что кризис превратился во вполне управляемую проблему. Если кризис имеет затяжной характер, то консультант должен оставить возможность для повторного обращения в кризисной ситуации. Клиент должен подойти к проблеме со своими собственными силами и почувствовать себя над ситуацией, будучи готовым продолжать свою собственную жизнь.

Следующие факторы считаются в первую очередь необходимыми для консультации клиента в состоянии кризиса: слушание, принятие, эмпатия и конгруэнтность.

Правильное слушание клиента – это поддержка (установление контакта с клиентом через принятие и уважение без оценочных суждений) и слушание без оценки идей или поступков. Слушание клиента должно быть система­тическим и полным понимания, то есть не должно быть небрежным или частичным. Слушание подразумевает умение воздерживаться от авторитарно-директивной манеры речи; умение отказаться от сосредоточенности на самом себе и упрямства; воздержание от полного или частичного отрицания, от суждений; предоставление возможностей задать полезные вопросы и проявить ответные реакции; предоставление клиенту независимости и автономии.

Следующее требование – принятие, то есть уважение его как человека, несмотря на то, что он говорит или как ведет себя. Важно не делать оценочных суждений, не брать на себя роль судьи. Следующий фактор – эмпатия. Психотерапевт должен “отражать” наиболее важные утверждения клиента, как бы становясь “зеркалом” для клиента, облекая в слова то, что клиент ещё не может ясно сказать. Наконец, конгруэнтность и личная подлинность играют решающую роль.

Применение НЛП как экстренной методики психологической помощи

Хотя НЛП не ограничивается психотерапией, но в НЛП разработан ряд мощных психотерапевтических техник. Касаемо темы реферата, рассмотрим технику избавления от фобий как пример экстренной психологической помощи. 

События прошлого могут создавать затруднения при выборе реакции в настоящем. Это событие может создать фобию: предмет или ситуация вызывает внезапное паническое состояние, потому что он ассоциируется с прошлой травмой. Фобия является сильной обусловленной реакцией, закрепившейся, как правило, после единственного переживания. Люди никогда не забывают проявлять фобические реакции. Фобии могут принимать самые разнообразные формы: боязнь пауков или открытых пространств, страх перед полетами и т.д. Какой бы ни была причина, реакцией является подавляющее беспокойство.

Техника излечения фобии начинается с того, чтобы вновь пережить неприятные ощущения от прошлого события, вспомнив его в виде ассоциированной картинки. Клиент должен “быть” там, глядя на все, что его окружало, своими собственными глазами и переживая те ощущения вновь. Диссоциация позволяет сглаживать неприятные ощущения, связанные с прошлыми событиями. Приведу основные принципы вкратце:

1. Психотерапевт устанавливает, например, кинестетический якорь на состояние безопасности. Он может попросить клиента подумать о прошлом опыте, когда он чувствовал себя в безопасности, и далее закрепить эти уверенность и спокойствие.

2. Клиента просят вообразить себя находящимся в кино или смотрящим телевизор с неподвижным, застывшим изображением на экране. Когда это будет сделано, он должен мысленно выплыть из своего тела, чтобы увидеть себя, смотрящего на экран, со стороны.

3. Пусть клиент начинает возвращаться назад по своей временной линии к тому неприятному событию или к самому первому случаю, положившему начало фобии. Если ему нелегко найти первый случай, он должен остановиться на самом раннем. Пусть клиент "просмотрит фильм" об этом неприятном событии, начиная с того момента, когда он был еще в безопасности перед случившимся, и заканчивая тем кадром, когда опасность уже миновала и он снова оказался в безопасности. Если в какой-то момент клиент снова провалится в ощущение страха, психотерапевт возвращает его в состояние “здесь и сейчас”, используя “якорь”. Этот этап будет завершен, когда клиент просмотрит фильм полностью, будучи в состоянии комфорта.

5. Наконец, клиент должен вообразить себя переходящим на экран, чтобы передать более молодому самому себе ту поддержку и одобрение, в которых тот нуждается.

Как мне представляется, перед врачом стоит мно­го взаимосвязанных задач, среди которых есть сле­дующие:

        (а) во-первых, и самое главное, обеспечить пациента надежной опорой, исходя из которой он сможет исследовать как себя самого, так и свои взаимоот­ношения со всеми теми лицами, с которыми он ус­тановил или мог устанавливать нежную привязан­ность; и одновременно сделать для него ясным, что все решения относительно того, как наилучшим образом управлять ситуацией и какое действие лучше всего предпринять, должны быть его соб­ственными и что мы считаем, что с помощью полу­ченной помощи он способен принимать такие решения;
       (б) объединиться с пациентом в таких исследованиях, побуждая его рассматривать как те ситуации, в ко­торых он в настоящее время склонен находиться со значимыми для него людьми, так и те роли, кото­рые он может играть в вызывании таких ситуаций, а также каковы его реакции в мыслях, чувствах и дей­ствиях, когда он находится в таких ситуациях;

      (в) обратить внимание пациента на те пути, которыми он, возможно, непреднамеренно, склонен истолко­вывать чувства и поведение врача по отношению к нему и на те прогнозы, которые он (пациент) делает, и на те действия, которые он совершает в резуль­тате; а затем пригласить его рассмотреть, могут ли его способы истолкования, прогнозирования и дей­ствия быть частично или полностью несоответству­ющими в свете того, что ему известно о враче;
     (г) помочь ему в рассмотрении того, как те ситуации, в которые он типично вовлекается, и его типические реакции на них, включая то, что может происходить между ним и врачом, могут быть поняты с позиции тех переживаний в реальной жизни, которые он имел с фигурами привязанности в период детства и юности (и, возможно, все еще может иметь) и каки­ми могли быть его реакции на них в то время (и, воз­можно, такие реакции все еще продолжают иметь место).
Хотя четыре очерченных задачи концептуально от­личны, на практике их можно преследовать одновре­менно. Ибо одно дело для врача делать все, что в его силах, чтобы быть надежной, полезной и продолжаю­щей свое воздействие фигурой, а другое дело для па­циента истолковывать его действия таким образом и доверять ему как такой дающей помощь и заботу фи­гуре. Чем более неблагоприятными были переживания пациента со своими родителями, тем труднее для него доверять врачу теперь и тем легче он будет неправиль­но воспринимать, неправильно объяснять и неправильно истолковывать то, что врач делает и говорит. Кроме того, чем менее он может доверять врачу, тем меньше он будет рассказывать врачу и тем труднее будет для обоих сторон исследовать те болезненные, или внуша­ющие испуг, или загадочные события, которые могли иметь место в более ранние годы жизни пациента. На­конец, чем менее полна и точна имеющаяся в распоря­жении картина того, что случилось в прошлом, тем бо­лее трудно понять текущие чувства и поведение пациента для обоих сторон и тем более стойкими склон­ны быть неправильные восприятия и неверные истол­кования пациента. Таким образом, мы находим, что пациент заключен внутри более или менее закрытой системы, и лишь медленно, часто дюйм за дюймом, воз­можно помочь ему выбраться оттуда. Из этих четырех задач рассмотрение прошлого яв­ляется той задачей, решение которой мо
жно отложить с наименьшими потерями для терапии, так как ее единственная значимость заключается в том свете, кото­рый оно отбрасывает на настоящее. Последователь­ность рассмотрения описанных задач терапии для врача и пациента, работающих совместно, часто может быть следующей: вначале осознание того, что пациент обыч­но склонен реагировать на особый тип межличностной ситуации определенным саморазрушительным обра­зом, затем исследование того, какие разновидности чувств и ожиданий такие ситуации обычно в нем воз­буждают, и лишь после этого рассмотрение того, что у него, возможно, могли иметь место переживания, про­изошедшие недавно или случившиеся в далеком про­шлом, которые способствовали тому, что он испытыва­ет подобные чувства и ожидания в таких межличностных ситуациях. Таким образом, пробуждаются воспомина­ния о значимых переживаниях, не просто как о несчаст­ливых событиях, но в терминах того всеохватывающе­го влияния, которое они оказывают в настоящем на чувства, мысли и действия пациента.
Очевидно, что очень многие психотерапевты, безот­носительно к теоретическим взглядам, обычно обра­щают внимание на эти задачи, так что многое из того, о чем я говорю, давно уже было им известно. В общепри­нятой терминологии об этих задачах говорится как об оказании помощи, интерпретации переноса и констру­ировании или реконструировании ситуаций прошлого. Если имеются какие-либо новые моменты акцентиро­вания в текущей формулировке, то они следующие:
(а) придание центральной значимости не только в практике, но также в теории, нашей роли обеспечения пациента надежной опорой, исходя из которой он может исследовать и затем достигать собственных заключений и принимать самостоятельные решения;
(б) отказ от интерпретаций, которые обусловливают различные формы более или менее примитивных фантазий и вместо этого сосредоточение внимания на переживаниях в ходе реальной жизни пациента;
(в) направленность внимания в особенности на детали того, как родители пациента в действительности могли вести себя по отношению к нему не только в период его младенчества и детства, но и в ходе его юности, а также вплоть до настоящего времени; а также на то, как он обычно реагировал в такие мо­менты;
(г) использование перерывов в ходе лечения, в особен­ности тех из них, которые навязаны врачом, либо в случае обычного хода вещей, как в случае отпуска, либо в исключительных обстоятельствах, как в слу­чае заболевания, в качестве возможностей, во-пер­вых, наблюдать, как пациент истолковывает разлу­ку и реагирует на нее, затем, помогая ему осознать, как он управляет событиями и реагирует на это, и, наконец, исследовать с ним, как и почему произош­ло такое его развитие.
Настаивание на принципе, что внимание пациента должно быть направлено на рассмотрение того, каковы могли быть его подлинные переживания в прошлом и как эти переживания все еще могут оказывать на него свое влияние, часто дает начало неправильному пони­манию. Нас могут спрашивать, не занимаемся ли мы ничем иным, кроме побуждения пациента переклады­вать всю вину за его трудности на своих родителей? А ес­ли это так, то что хорошего может из этого выйти? Во-первых, необходимо подчеркнуть, что в нашу работу в качестве врачей не входит определение того, кто и за что виноват. Вместо этого наша задача заключается в том, чтобы помочь пациенту понять ту степень, в кото­рой он неправильно воспринимает и неверно истолко­вывает поступки со стороны тех людей, кого он любит или может любить в настоящее время и как вследствие этого он относится к ним таким образом, который по­рождает в результате его сожаления или раскаивание. Наша задача, на самом деле, состоит в том, чтобы по­мочь пациенту рассмотреть репрезентационные моде­ли фигур привязанности и самого себя, которые без такого его осознания руководят его восприятиями, предсказаниями и действиями, и как эти модели могли развиться в период его детства и юности и, если он со­чтет это целесообразным, помочь ему модифицировать эти модели в свете более свежего эмоционального опы­та. Во-вторых, ввиду того, что пациент может быть очень склонен к обвинению, мы можем указать на те эмоцио­нальные трудности и несчастливые переживания, кото­рые, возможно, были у его родителей и, таким образом, пробудить его симпатию. Имея в виду нашу терапевтическую роль, мы должны подходить к тому, что может быть глубоко прискорбным поведением со стороны ро­дителей пациента, столь же объективным образом, ка­ким мы старались подходить к поведению самого па­циента. В нашу цель входит не распределение вины, а прослеживание причинных цепочек в нарушениях раз­вития личности с точки зрения разрыва эмоциональ­ных связей или улучшения их последствий.
Это хороший момент для обращения к семейной терапии, ибо в ходе семейных бесед может оказаться возможным получить намного более протяженную перспективу того, как зародились текущие трудности. Используя такие события для детального составления семейного дерева, могут быть впервые выявлены жиз­ненно важные сведения, в особенности когда сюда вхо­дят бабушки и дедушки. Как однажды заметил мой коллега: “Удивительно наблюдать, какое воздействие на пациента оказывают слова их бабушек и дедушек, когда они говорят о своих бабушках и дедушках”.

Техника, разработанная для помощи людям, поте­рявшим своих близких, хорошо иллюстрирует описы­ваемые мною принципы. В этой работе рассматривае­мые события и возбужденные ими чувства, мысли и действия являются недавними и поэтому, по сравне­нию с событиями детства и реакциями на них, склонны более ясно и точно помниться. Кроме того, болезнен­ное чувство часто либо все еще присутствует, либо же, самое меньшее, оно более легко доступно.
Те специалисты, которые проводили консультации с людьми, понесшими утрату близкого человека (на­пример, Raphael, 1975), эмпирически обнаружили, что если они хотят оказать помощь, то необходимо побу­дить клиента вспомнить и подробно описать все собы­тия, которые привели к данной утрате, обстоятельства, окружающие эту утрату, и ее переживания после ут­раты; (Вследствие демографических причин развитие техники консуль­тирования людей, понесших утрату близкого человека, проводилось глав­ным образом со вдовами; отсюда женский род в этом и следующем пара­графах.) ибо представляется, что лишь таким образом вдова или любой другой человек, понесший утрату близкого человека, сможет разобрать свои надежды, сожаления и отчаяния, свою тревогу, гнев и, возмож­но, вину и, что столь же важно, сможет рассмотреть все те действия и реакции, которые она хотела совер­шить и, возможно, все еще хочет совершить, хотя мно­гие из них всегда могли быть неподходящими или са­мозащитными и определенно являются таковыми теперь. Для человека, понесшего утрату близкого че­ловека, желательно рассмотреть не только все, окру­жающее эту утрату, но также всю историю данного вза­имоотношения, со всеми его удовлетворительными и неудовлетворительными сторонами, те вещи, которые были сделаны, а также те, которые остались не сделан­ными. Ибо представляется, что лишь когда вдова смо­жет рассмотреть и реорганизовать свой прошлый опыт, для нее станет возможным рассматривать себя как вдо­ву и свою возможную будущую жизнь со всеми ее ограничениями и возможностями и наилучшим образом ими воспользоваться без последующего напряжения или нервного расстройства. То же самое, конечно же, относится к вдовцам и к родителям, утратившим детей.
До сих пор я не упоминал о консультации. Опыт консультирования людей, потерявших своих близких, показывает, что если у понесшего утрату лица не было времени для прохождения некоторого пути в своем пересмотре прошлого и своей переориентации по от­ношению к будущему, консультирование приносит на­много больше вреда, чем пользы. Кроме того, такой человек намного больше нуждается в информации, чем в консультации. Ибо жизненная ситуация вдовы силь­но отличается от ситуации ее предшествующей жизни. Много знакомых путей действия теперь закрыты, и она вполне может не обладать информацией относительно тех путей действия, которые теперь для нее открыты, с выгодами и невыгодами каждого пути. Обеспечение ее уместной информацией или ориентирование ее отно­сительно такой информации и помощь ей в анализиро­вании возможного применения такой информации к ее будущему, в свое время оставляя ей возможность соб­ственного принятия решений, может в то же время быть очень полезным делом. Гамбург неоднократно подчер­кивал огромную важность поиска и использования че­ловеком новой информации в качестве необходимого шага для того, чтобы справиться с любым стрессовым переходом (Hamburg, Adams, 1967). Помощь пациен­ту сделать это в должное время и правильным образом составляет, таким образом, пятую задачу для врача.
При помощи психиатрическому пациенту необхо­димые для выполнения задачи и способы их достиже­ния, по-моему, не отличаются по своему виду от кон­сультирования лиц, понесших утрату близких людей. Существующие отличия обусловлены тем фактом, что репрезентационные модели пациента и паттерны пове­дения, основанные на них, были столь длительное вре­мя укоренены, что многие события, которые привели к их развитию, произошли много времени тому назад и что пациент и члены его семьи могут испытывать глу­бокое нежелание снова рассматривать эти вещи. Вслед­ствие этого, помогая психиатрическому пациенту ис­следовать свой мир и самого себя, врачу приходится выполнять сложную роль.
Таким образом, он должен побуждать пациента к исследованию, даже когда тот сопротивляется этому, а также помогать пациенту в его поиске, направляя его внимание на те черты в его рассказе, которые склонны быть относящимися к делу, и отводя его внимание от тех черт, которые представляются не относящимися к делу и отвлекающими внимание. Часто врач будет об­ращать внимание пациента на его нежелание даже рас­смотреть определенные возможности и, возможно одновременно, выражать симпатию в связи с тем замешательством, тревогой и болью, которые может повлечь за собой такое рассмотрение. Во всем этом, как отмечалось, я согласен с теми специалистами, которые считают, что роль врача должна быть активной. Однако для того чтобы быть эффективным, врач должен осоз­навать, что он не может идти быстрее пациента и что, слишком настойчиво обращая внимание на болезненные темы, он будет пробуждать страх пациента и навлекать на себя его гнев или глубокое негодование. Наконец, он никогда не должен забывать, что какими бы правдопо­добными и даже убедительными ни казались ему его собственные предположения по сравнению с предполо­жениями пациента, ему плохо известны факты и что в конечном счете в качестве окончательной истины долж­но быть принято то, во что искренне верит пациент.
Здесь мы затрагиваем крайне важную тему соб­ственных взглядов и системы ценностей врача в связи с пациентом и его или ее проблемами; ибо любые взгляды и отношения врача склонны оказывать воздействие на отношения пациента, даже если это происходит глав­ным образом через бессознательный процесс наблю­дательного обучения (посредством идентификации). В этом процессе восприятие пациентом поведения вра­ча и тона его голоса, а также то, как он подходит к дан­ной теме, по меньшей мере столь же важны, как и все, что он говорит. Таким образом, с теорией привязанно­сти в голове врач будет передавать, главным образом невербальными средствами, свое уважение и симпатию к желаниям пациента получать любовь и заботу от сво­их родственников, к его тревоге, гневу и, возможно, отчаянию при фрустрации и/или очернении его жела­ний не только в прошлом, но, возможно, также в настоящем и по поводу того страдания и печали, начало которым, возможно, могла положить утрата близкого человека в детстве; врач будет указывать на свое понимание того, что сходные конфликты, ожидания и эмо­ции могут быть активными также и в терапевтическом взаимоотношении. В столь же большой мере посред­ством и невербальной вербальной коммуникации врач также будет передавать свое уважение и пробуждать желание пациента исследовать мир и приходить к собственным решениям в жизни; хотя в то же самое время он осознает, что в глубине души пациент может питать уверенность, проистекающую из настойчивых утверждений других людей, что он не способен это сделать. В этих ежедневных обменах врачом неизбежно демон­стрируется определенный паттерн осуществления межличностных взаимоотношений, и это не может не оказывать некоторого воздействия на взгляды пациен­та. Например, на место того, что могло быть паттерном нахождения вины, наказания и мести, или принужде­ния посредством наведения вины, или уклонения и ми­стификации, он вводит паттерн, в котором делается попытка понимания точки зрения другого человека и открытых переговоров с ним. В некоторые моменты в терапии обсуждение различных способов обращения с людьми и возможных последствий каждого способа обращения может быть полезным. Во время таких об­суждений врач склонен как ставить вопросы, так и предоставлять информацию, в то же самое время снова оставляя принятие решений пациенту. Ясно, что для того чтобы хорошо выполнить эту ра­боту, врачу требуется не только хорошее усвоение этих принципов, но также способность к эмпатии и выдер­живанию интенсивной и болезненной эмоции. Люди с сильно организованной тенденцией к компульсивному полаганию на собственные силы плохо подходят для осуществления этой работы, и им очень рекомендует­ся не делать ее.
При предшествующем обсуждении четырех базис­ных задач врача подчеркивалось, что хотя они концеп­туально различны, на практике их можно преследовать одновременно. Насколько далеко терапия может и дол­жна предприниматься с какой-либо семьей или паци­ентом - это сложный и трудный вопрос. Главный мо­мент, возможно, заключается в том, что модификация внутренних репрезентативных моделей человека и пе­реоценка им некоторых аспектов человеческих взаимоотношений, с соответствующими изменениями в его способах обращения с людьми, склонны быть медлен­ными и обрывочными. При благоприятных условиях обрабатывается почва сначала под одним углом, затем под другим. В лучшем случае прогресс идет по спира­ли. Сколь далеко заходит врач и сколь глубоко он ста­новится вовлечен - это личное дело для обоих сторон. Иногда одна или несколько сессий дают возможность пациенту или семье увидеть проблемы в новом свете или, возможно, дают подтверждение тому, что точка зрения, отвергаемая и высмеиваемая другими людьми, в действительности внушает доверие и может быть с выгодой принята. (Смотрите описания и примеры Caplan, 1964; Argles, Mackenzie, 1970; Lind, 1973; Heard, 1974). Особая ценность совместных семейных опросов состоит в том, что они дают возможность каждому члену семьи открыть, как смотрит на семей­ную жизнь каждый другой член семьи, и вместе про­двигаться в переоценке и изменении семейной жизни. Часто также они дают возможность всем членам се­мьи узнать, часто впервые, о тех несчастливых пере­живаниях, которые мог иметь в прошлые годы тот или другой родитель, в результате чего можно быстро понять, что настоящий семейный конфликт был след­ствием тех переживаний, идущих из далекого прошло­го. (Превосходный пример, в котором текущий супру­жеский кризис прослеживается к продолжающимся воздействиям неблагоприятного течения траура после утраты в детском возрасте, описан Paul, 1967). Однако имеется много других случаев, в особенности у паци­ентов, которые развили высоко организованное лож­ное собственное Я и стали компульсивно уверенными в своих силах или компульсивно подверженными за­ботиться о других людях, в которых может быть не­обходим намного более длительный период лечения, прежде чем станет заметно какое-либо изменение.
Тем не менее, какой бы короткой или длительной ни была терапия, данные ясно говорят в пользу того, что если врач не готов войти в подлинное взаимоотно­шение с семьей или индивидом, нельзя ожидать ника­кого прогресса (Malan, 1963; Truax, Mitchell, 1971). Это влечет за собой, что врачу следует в той мере, в какой он может это делать, удовлетворять желание пациента в надежной опоре, в то же время осознавая, что его са­мые горячие усилия разобьются о то, чего хочет паци­ент и от чего он может получить выгоду; что ему следу­ет вступать в исследования пациента в качестве партнера, готового как вести, так и быть ведомым; что он должен быть готов обсуждать восприятие его паци­ентом и ту степень, до которой они могут быть или не быть подходящими друг другу, что иногда нелегко оп­ределить; и, наконец, что он не должен притворяться в противном, когда становится встревоженным по пово­ду пациента или раздраженным на него. Это особенно важно для тех пациентов, родители которых постоян­но симулировали привязанность для сокрытия глубо­ко укорененного их отвержения. Гантрип (1975) хоро­шо описал работу врача: “Она заключается, как мне представляется, в обеспечении надежного и понимаю­щего человеческого взаимоотношения такого типа, ко­торый устанавливает контакт с глубоко подавленным травматизированным ребенком таким образом, кото­рый позволяет [пациенту] становиться все более спо­собным жить, в безопасности нового реального взаи­моотношения, с травматическим наследством самых ранних формирующих лет, по мере его просачивания или прорыва в сознание”.
Когда он принимает такую установку, врач подвер­гается риску определенных опасностей, о которых так­же следует знать. Во-первых, сильное стремление па­циента к надежной опоре и его мучительный страх того, что он будет отвергнут, могут делать его притязания настоятельно выраженными, так что с ними становит­ся трудно иметь дело. Во-вторых, что намного более серьезно, в ходе проявления этих требований пациент может использовать по отношению к врачу те же са­мые способы обращения, которые родитель мог ис­пользовать по отношению к нему, когда он был ребен­ком. Таким образом, мужчина, чья мать, когда он был ребенком, переворачивала взаимоотношение, требуя, чтобы он заботился о ней, и которая использовала ме­тоды воздействия, связанные либо с угрозами, либо с пробуждением чувства вины, чтобы заставить его по­ступать таким образом, может во время лечения ис­пользовать по отношению к врачу такие же способы воздействия. Очевидно, крайне важно, чтобы врач по­нимал, что происходит, прослеживал вглубь зарожде­ние используемых способов воздействия и сопротивлялся им, т. е. устанавливал границы. Однако чем более тонкими являются методы воздействия, связанные с пробуждением чувств вины, тем большее желание по­мочь испытывает врач и тем больше опасность того, что он втягивается в такие взаимоотношения. Я подозреваю, что последовательность такого рода объясняет многие случаи, описанные Балинтом (1968) как показывающие “злокачественную регрессию” и классифицируемые другими специалистами как пограничные состояния. Те клинические проблемы, которым они могут дать нача­ло, хорошо проиллюстрированы Мэйн (1957), а также Кохеном и др. (1954). Последняя группа указывает на опасность для врача непонимания того, когда ожидания пациента начинают становиться нереалистическими, потому что, когда становится ясно, что они не будут удовлетворяться, пациент может внезапно ощутить то­тальное отвержение и, вследствие этого, отчаяние.
Так как теория привязанности имеет дело со столь многими одинаковыми проблемами, что и другие тео­рии психопатологии - проблемами зависимости, объектных отношений, симбиоза, тревоги, печали, нар­циссизма, травмы и защитных процессов - вряд ли удивительно, что многие терапевтические принципы, к которым она приводит, давно уже нам знакомы.
Некоторые пересечения между выдвинутыми мной идеями и идеями Балинта (1965,1968), Винникотта (1965) и других были рассмотрены Педдером (1976) в связи с лечением депрессивного пациента с “ложным собствен­ным Я”. Другие пересечения концепций, например, эк­вивалентность концепции игры Винникотта (Winnicott, 1971) и тем, что здесь обозначено термином исследова­ние, были отмечены Хирдом (1978). Пересечения с идея­ми врачей, которые обращали особое внимание на роль, играемую в генезе эпизодических депрессий и многих других невротических симптомов, неудачи оплакивания родителя, утраченного в период детства или юности (на­пример, Deutsch, 1937; Fleming, Altschul, 1963), или при­мириться с попытками самоубийства родителя (Rosen, 1965), будут очевидны. Однако, хотя эти пересечения концепций достаточно подлинные, имеют место также важные различия как в акцентировании, так и в ориентации. Они частично связаны с тем, как мы понимаем место поведения привязанности в природе человека (или, по контрасту, как мы применяем концепции зависимости, оральности, симбиоза и регрессии), и частично с тем, ка­ким образом, по нашему мнению, человек приобретает определённые неприятные и несущие ему поражение способы взаимодействия с людьми из своего окруже­ния, или же неуместные представления, такие, как, на­пример, что он по своему существу неспособен сделать что-либо полезное или эффективное.
Все те специалисты, которые мыслят в терминах за­висимости, оральности или симбиоза, относят выраже­ние желаний привязанности и поведения привязанности со стороны взрослого человека как результат его регрес­сии к некоему состоянию, которое считается нормаль­ным в период младенчества и детства, часто к поведению младенца, сосущего грудь матери. Это приводит врачей к разговору с пациентом о “детской части в нем” или о том, что “ребенок в тебе хочет любви или быть накорм­ленным” и к описанию человека, который плачет после утраты близкого человека, как находящегося в состоя­нии регрессии. Согласно моей точке зрения, все такие ут­верждения ошибочны как по теоретическим, так и по практически соображениям. Что касается теории, было сказано достаточно, чтобы сделать ясным, что я считаю желание быть любимым и получать заботу интегральной частью человеческой природы на всем протяжении взрос­лой жизни, а также ранее, и что выражение таких жела­ний должно ожидаться у каждого взрослого, особенно в периоды болезни или скорби. Что касается практики, представляется крайне нежелательным говорить о “дет­ских потребностях” пациента, когда мы пытаемся помочь ему восстановить его естественные желания в получении любви и заботы, которые, вследствие несчастливых пе­реживаний ранее в своей жизни, он пытался отрицать. Когда мы конструируем их как детские и говорим о них как о таковых, пациент легко может интерпретировать наши замечания как унизительные и напоминающие не­одобряющего родителя, который отвергает ребенка, пытающегося получить утешение, и называет его “глупым и избалованным”. Альтернативным способом говорить о желаниях пациента будет говорить о его стремлении быть любимым и получать заботу, которое есть у всех нас, но которое в его случае ушло в подполье, когда он был ре­бенком (по причинам, которые мы затем может быть в состоянии точно определить). (Проводимые мною различия идентичны с теми, которые прово­дил Неки (1976), сравнивающий ценность индийской культуры в отно­шении “сильных взаимозависимых членских привязанностей, воспиты­ваемых и переносимых во взрослую жизнь” с западной ценностью, “ориентированной на достижение независимости”. Его обсуждение того, как эти расходящиеся идеалы влияют на терапию в этих отношениях, следует линиям, очень схожим со схематически обрисованными здесь линиями рассуждения.)
Вторая область отличий относится к тому, как, по нашему мнению, человек начинает использовать суп­руга и детей, а иногда также врача, для определенных неприятных давлений, например, угрожая самоубий­ством или используя более тонкие способы пробужде­ния вины. В прошлом, хотя эта проблема признавалась, не уделялось большого внимания той возможности, что пациент, научившийся тому, как осуществлять такие давления, так как он сам пострадал от них в детстве, теперь, сознательно или бессознательно, копирует сво­его родителя.
Третья область различия имеет отношение к перво­причине длительного отчаяния и беспомощности. Тра­диционно она прослеживалась, почти исключительно, к воздействиям бессознательной вины. Тот взгляд, кото­рый я защищаю, находится в согласии с исследованиями Селигмэна усвоенной беспомощности (Seligman, 1975), и также совместим с традиционной точкой зрения, и со­стоит в том, что человек, который легко погружался в длительные состояния безнадежности и беспомощнос­ти, в период младенчества и детства неоднократно ока­зывался в ситуациях, в которых его попытки повлиять на родителей уделить ему больше времени, любви и пони­мания, встречали лишь резкий отказ и наказание.
Наконец, мы можем задать вопрос, какие данные у нас имеются, что терапия, проводимая в соответствии с обрисованными в общих чертах принципами является эффективной, и если это так, то в каких типах случаев? Ответ такой: у нас нет прямых данных, потому что ника­кие серии пациентов не подвергались лечению в точнос­ти вдоль этих линий, так что не было возможно никакое исследование результатов. Самое большее, что можно сказать, так это то, что определенные косвенные данные внушают надежду. Она проистекает от исследований эффективности кратковременной психотерапии и кон­сультирования людей, понесших тяжелую утрату близ­кого человека.
В течение многих лет Малан (1963,1973) исследовал результаты кратковременной психотерапии (произволь­но определяемой как длящейся не более 40 сессий) и при­шел к заключению, что может быть выделена группа паци­ентов, которые склонны получать пользу от определенного типа психотерапии, черты которой также могут быть оп­ределены. Пациенты, склонные получить выгоду от тера­пии, это такие люди, которые во время нескольких первых бесед показывают себя способными смотреть в лицо соб­ственному эмоциональному конфликту и желают иссле­довать чувства и работать внутри рамок терапевтического взаимоотношения. Техника, оказавшаяся эффективной, была такой, в которой врач чувствовал себя способным по­нимать проблемы своего пациента и формулировать план; и в которой он был отзывчив к взаимоотношению переноса и четко его интерпретировал, обращая особое внимание на тревогу и гнев пациента, когда врач назначал дату оконча­ния терапии.
В ходе повторного исследования Малан со своими коллегами пришли к тому же самому заключению. Кро­ме того, они обнаружили свидетельства того, что “важ­ным терапевтическим фактором является готовность па­циента быть вовлеченным в терапию таким образом, который повторяет детское взаимоотношение с одним или обоими его родителями, и его способность с помо­щью врача понимать, что происходит (Malan, 1973). Дальнейшее исследование той же самой группы, на этот раз пациентов, у которых наступает улучшение после всего лишь одного опроса, представляет добавочные дан­ные в поддержку этого заключения (Malan et al., 1975).
Хотя теория психопатологии, используемая Маланом и его коллегами, в некоторых отношениях отлична от кратко обрисованной здесь теории, у них есть важ­ные сходства. Кроме того, как будет отмечено, имеет­ся значительное сходство между принципами той тех­ники, которую он находит эффективной, и теми принципами, которые мы защищаем здесь.
Оценка эффективности консультирования лиц, по­несших тяжелую утрату, для вдов, относительно ко­торых имел место неблагоприятный прогноз, также внушает надежду. Среди вдов, которые получили опи­санную выше форму консультирования, было обна­ружено значительно большее их число, к концу три­надцати месяцев после утраты, развитие которых шло в благоприятном направлении, чем среди тех вдов в контрольной группе, не получивших консультирова­ния (Raphael, Maddison, 1976).
Конечно, следует признать, что наметить в общих чертах принципы терапии намного легче, чем приме­нять их в постоянно изменяющихся условиях клини­ческой практики. Кроме того, сама теория привязан­ности все еще находится на ранней стадии развития, и еще предстоит проделать огромную работу в этом на­правлении. Среди приоритетных задач находится оп­ределение как диапазона тех клинических условий, для которых данная теория уместна, так и особых вариан­тов терапевтической техники, наилучшим образом под­ходящих для их лечения.
Тем временем, те люди, которые принимают тео­рию привязанности, полагают, что как ее структура, так и ее отношение к эмпирическим данным теперь таковы, что полезность этой концепции может быть про­верена систематическим образом. В области этиологии и психопатологии она может использоваться для раз­вития специфических гипотез, которые связывают раз­личные формы семейного опыта с разными варианта­ми психиатрического расстройства, а также, возможно, с теми нейрофизиологическими изменениями, которые их сопровождают, как считает Гамбург со своими кол­легами (1974). В области психотерапии она может ис­пользоваться для уточнения терапевтической техни­ки, для описания терапевтического процесса и, при необходимости технических усовершенствований, для измерения изменений в отношении их развития. По мере продвижения исследований сама эта теория несомненно будет модифицироваться и развиваться. Это дает надежду на то, что с течением времени теория при­вязанности может оказаться полезной как один из компонентов внутри более обширной области психиатри­ческой науки, для развития которой Генри Модсли приложил максимум усилий.